Pfortaderhochdruck

Überblick: Was ist ein Pfortaderhochdruck?

Bei einem Pfortaderhochdruck (portale Hypertension, portale Hypertonie) besteht ein zu hoher Druck in einem wichtigen Gefäß, nämlich in der Pfortader. Diese ist dafür zuständig, das nährstoffreiche, venöse Blut aus den unpaaren Bauchorganen zur Leber zu leiten. Zu diesen Organen im Bauchraum gehören der Magen, Dünndarm, die meisten Teile des Dickdarms, die Bauchspeicheldrüse und Milz. Die Leber gilt als wichtiges „Entgiftungsorgan“, weil sie verschiedenste Giftstoffe verstoffwechselt und für deren Ausscheidung sorgt.

Ein Pfortaderhochdruck kann mehrere Ursachen haben. So können bestimmte Erkrankungen den Blutfluss in der Pfortader verlangsamen oder unterbrechen – dann erhöht sich der Druck in der Pfortader. Das Problem ist jetzt, dass sich das Blut vor der Leber zurück staut. Dann nutzt das Blut Umgehungskreisläufe und fließt durch andere Venen, um das Blut zum Herzen zurück zu transportieren. Die Leber bleibt dabei „außen vor“, wird also umgangen. Substanzen, welche die Leber normalerweise verstoffwechselt, abbaut und ausscheidet, verbleiben somit im Blut. Außerdem sind die Venen dieser Kollateralkreislaufe nicht für den Transport großer Blutmengen ausgelegt. Wenn sie überlastet werden und reißen, kann dies für Betroffene aufgrund der Blutungen lebensbedrohlich werden.

Der Pfortaderhochdruck verursacht meist keine Symptome, wohl aber dessen Folgen, zum Beispiel eine Bauchwassersucht. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Behandlung, die immer an der jeweiligen Ursache ansetzen. Ziel ist es, den Blutdruck in der Pfortader zu senken und Komplikationen zu vermindern oder zu vermeiden.

Pfortaderhochdruck: Ursachen liegen oft in der Leber

Die portale Hypertension kann verschiedene Ursachen haben. Meist liegt der Grund in einer Erkrankung der Leber, am häufigsten in einer Leberzirrhose. Dabei geht nach und nach Lebergewebe zugrunde und vernarbt. Schließlich bleiben immer weniger Leberzellen übrig, die ihre Aufgaben noch erfüllen können. Die häufigste Ursache der Leberzirrhose ist chronischer Alkoholmissbrauch. Alkohol ist ein Gift, das die Leber, aber auch andere Organe schädigt besonders, wenn Sie dauerhaft zu viel konsumieren. Aber auch eine chronische Leberentzündung, die durch Viren bedingt ist, kann zur Leberzirrhose führen. Beispiele sind die Hepatitis B und Hepatitis C.

Allgemein lässt sich der Pfortaderhochdruck je nach Ort der Ursache so einteilen:

Vor der Leber (prähepatisch)

• Arterioportale Fistel – eine Fistel (unnatürliche Verbindung) zwischen der Leberarterie und der Pfortader
• Pfortaderthrombose – ein Blutgerinnsel in der Pfortader, welches das Gefäß verengt oder blockiert und den Blutfluss stört
• Milzvenenthrombose – das Blutgerinnsel entsteht in der Milzvene (V. splenica). Die Ursache ist oft eine Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) oder Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom).
• Tumore – sie drücken die Pfortader zusammen, etwa Bauchspeicheldrüsenkrebs am Pankreaskopf

In der Leber (intrahepatisch)

• Leberzirrhose – diese Lebererkrankung ist die häufigste Ursache für den Pfortaderhochdruck in Europa. Meist sind Alkoholmissbrauch oder eine Leberentzündung (Hepatitis) die Gründe für die Entwicklung einer Leberzirrhose. Dabei baut sich das Lebergewebe in Narbengewebe um, verhärtet und büßt schließlich seine Funktion ein. Das Narbengewebe steht für den Blutfluss nicht mehr zur Verfügung, sodass nun die gleiche Menge Blut durch weniger Gefäße und Lebergewebe fließen muss. Dies lässt den Druck in den Blutgefäßen zur Leber hin ansteigen. Fettleber – sie kann durch Alkohol bedingt sein oder auch andere Ursachen wie eine falsche Ernährung haben (nicht-alkoholbedingte Fettleber)
• Verschluss von Venen, die innerhalb der Leber liegen, etwa durch ein Blutgerinnsel
• Lebermetastasen – aufgrund einer anderen Krebserkrankung, etwa Brust- oder Darmkrebs
• Sarkoidose der Leber – dabei bilden sich in der Leber Knötchen, sogenannte Granulome. Diese beeinträchtigen die Funktion des Organs.
• Bilharziose – eine Tropenkrankheit, deren Verursacher bestimmte Saugwürmer (Pärchenegel, Schistosoma) sind.

Nach der Leber (posthepatisch)

• Rechtsherzschwäche (Rechtsherzinsuffizienz) – dabei arbeitet die rechte Herzhälfte nicht mehr richtig. Sie sorgt normalerweise dafür, dass sauerstoffarmes Blut zurück zur Lunge gepumpt und dort wieder mit Sauerstoff angereichert wird. Ist die rechte Herzhälfte zu schwach, staut sich das Blut zurück in den Venen.
• Budd-Chiari-Syndrom – eine seltene Erkrankung der Leber, bei der sich Blutgerinnsel bilden. Die Thrombose blockiert den Blutfluss von der Leber weg teilweise oder ganz. Das Hindernis kann an jeder Stelle in den kleinen und großen Lebervenen entstehen, die das Blut aus der Leber weg zur unteren Hohlvene transportieren.
• Konstriktive Perikarditis (Pericarditis constrictiva) – eine seltene, aber gefürchtete Komplikation des Entzündungsprozesses des Herzbeutels. Er verdickt und verkalkt. Daher heißt die Erkrankung auch „Panzerherz“.

Pfortaderhochdruck – ab wann?

Die Pfortader (Vena portae) ist eine Vene, die sauerstoffarmes und nährstoffreiches Blut in die Leber führt. Sie sammelt das Blut verschiedenster Venen, die entlang der Verdauungsorgane (Magen, Darm, Milz, Bauchspeicheldrüse) verlaufen, nimmt dort Nährstoffe auf und leitet das Blut zur Leber. Dort wird es gereinigt und es werden schädliche Substanzen, die im Verdauungstrakt aufgenommen wurden, beseitigt. Aus der Leber gelangt das Blut dann über die untere Hohlvene (Vena cava inferior) zum rechten Herzvorhof.

In der Pfortader herrscht normalerweise ein höherer Blutdruck als in der unteren Hohlvene. Als normal gelten Druckunterschiede von bis zu 5 mmHg. Sind diese höher, sprechen Ärztinnen und Ärzte von portaler Hypertension. Der normale Druck in der Pfortader selbst liegt zwischen 3 und 6 mmHg.

Folgende Werte gelten:

• Ein Druckunterschied von 6 bis 9 mmHg gilt als leichter Pfortaderhochdruck.
• Druckunterschiede, die darüber liegen, sind als ausgeprägte portale Hypertension einzustufen.
• Auch ein Druck in der Pfortader von mehr als 10 mmHg ist ein ausgeprägter Pfortaderhochdruck. In diesem Fall können sich Folgeerkrankungen entwickeln.

Symptome: Pfortaderhochdruck bleibt unbemerkt

Ein Pfortaderhochdruck verursacht zunächst meist keine Symptome. Betroffene bemerken nichts von dem erhöhten Druck in ihrer Pfortader. Für den Bluthochdruck im systemischen Blutkreislauf – die Hypertonie – gilt das übrigens ebenfalls. Allerdings kann die portale Hypertension einige Schäden anrichten, wenn sie über längere Zeit unentdeckt bleibt.

Wenn das Blut nicht mehr zur Leber fließen kann, nutzt der Körper venöse Blutbahnen, die normalerweise brach liegen – es sucht sich andere Wege und bildet ein Kollateralsystem. Diese neuen „Umgehungsstraßen“ lassen die Leber außen vor und befördern das Blut auf andere Weise zum Herzen. Die portale Hypertension zwingt das Blut in andere Blutgefäße, etwa um den Magen und die Speiseröhre herum. Diese Venen sind jedoch nicht für den Transport von größeren Mengen Blut ausgelegt. Sie schwellen durch das Blut an, erweitern sich und entwickeln sich zu Krampfadern (Varizen). Bei einem Pfortaderhochdruck können sich solche Varizen an verschiedenen Stellen des Körpers bilden:

• Bauchwandvarizen – an der Bauchdecke um den Nabel herum (Caput medusae)
• Ösophagusvarizen – entlang der Speiseröhre
• Fundusvarizen – im Bereich des Magens
• Varizen im Analbereich (Anorektalvarizen) – es entstehen vergrößerte Hämorrhoiden, die Symptome hervorrufen.

Äußerst gefährlich wird es, wenn eine Krampfader nicht mehr Stand hält und platzt. Es kommt zu schweren Blutungen aus den Gefäßen, die ohne rasche Behandlung tödlich sein können. Dies kann zum Beispiel Varizen in der Speiseröhre (Ösophagus) betreffen. Eine Ösophagusvarizenblutung ist lebensbedrohlich und benötigt eine sofortige Behandlung. Auch gerissene Venen des Magens können gefährliche Blutungen verursachen. Symptome sind das Erbrechen von Blut oder ein Teerstuhl (hier ist dem Stuhl durch Verdauungssäfte schwarz gefärbtes Blut beigemengt). Blutende Hämorrhoiden sind an frischen, roten Blutauflagerungen auf dem Stuhl erkennbar.

Bei einem Pfortaderhochdruck können sich Symptome entwickeln, die auf verschiedene Komplikationen zurückzuführen sind. Beispiele sind:

• Bauchwassersucht (Aszites) – in der Bauchhöhle sammelt sich Wasser an und der Bauchumfang nimmt zu, zudem verspüren Betroffene oft ein Engegefühl und Bauchschmerzen
• Geschwollene Venen auf dem Bauch, die durch die Haut schimmern können
• Symptome einer hepatischen Enzephalopathie, wenn die Leber ihre Aufgabe als Entgiftungsorgan nicht mehr ausreichend erfüllen kann. Dann gelangen Giftstoffe wie Ammoniak ungehindert ins Gehirn und schädigen die Nervenzellen.
• Auch ein eingeschränkter Arzneistoffwechsel der Leber kann sich durch Beschwerden bemerkbar machen – etwa durch die Anzeichen einer Medikamentenüberdosierung, weil der Abbau nicht mehr genügend funktioniert
• Vergrößerte Milz (Splenomegalie) und Symptome, wenn sich das Blut in die Milz zurückstaut: Blutzellen werden verstärkt abgebaut und es entsteht ein Mangel. Betroffene können eine Anämie (Blutarmut, wenn rote Blutkörperchen fehlen), Leukozytopenie (wenn weiße Blutzellen fehlen) oder Thrombozytopenie (wenn Blutplättchen fehlen) entwickeln.

Suchen Sie immer zeitnah Ihre Arztpraxis auf, wenn Sie ungewöhnliche Symptome bei sich feststellen. Ärztinnen und Ärzte können den Beschwerden auf den Grund gehen.

Diagnose Pfortaderhochdruck: Was macht der Arzt oder die Ärztin?

Am Anfang der Diagnose Pfortaderhochdruck steht immer das Gespräch zu Ihrer Krankengeschichte, die Anamnese. Interessant sind zum Beispiel folgende Fragen:

• Welche Symptome haben Sie genau?
• Wann haben Sie die Symptome erstmals bemerkt und wie lange bestehen sie schon?
• Wie intensiv sind die Beschwerden ausgeprägt?
• Haben sich die Symptome zwischendurch gebessert oder kontinuierlich verschlechtert?
• Nehmen Sie Medikamente ein – falls ja: welche und seit wann?
• Wie viel Alkohol konsumieren Sie und seit wann?
• Sind Grunderkrankungen bei Ihnen bekannt, z. B. Leberzirrhose, Leberentzündung?
• Gibt es Lebererkrankungen in Ihrer Familie?

Ihre Antworten liefern schon erste Hinweise auf einen Pfortaderhochdruck und dessen mögliche Ursache. Dann folgen weitere Untersuchungen, etwa eine körperliche Untersuchung. Der Arzt oder die Ärztin tastet den Körper und Bauch mit den Händen ab, um Auffälligkeiten aufzuspüren. Eine Bauchwassersucht ist zum Beispiel anhand des vergrößerten Bauchumfangs erkennbar. Auch eine vergrößerte Milz lässt sich manchmal ertasten. Außerdem sind in manchen Fällen Venen erkennbar, die durch die Haut am Bauch durchschimmern, oder Krampfadern rund um die Nabelregion. Standard ist in der Regel auch eine Blutuntersuchung, bei der Ärztinnen und Ärzte unter anderem die Leberwerte bestimmen und nach weiteren Auffälligkeiten bei den Blutwerten fahnden.
Meist schließen sich noch weitere Untersuchungen an, um die portale Hypertension zu diagnostizieren. Dazu gehören zum Beispiel:

• Invasive Blutdruckmessung in einer Lebervene – ein Blutdruckunterschied zwischen Pfortader und unterer Hohlvene lässt sich auf diese Weise indirekt bestimmen. Für die Blutdruckmessung kommt ein Katheter zum Einsatz, der in die Vene geschoben wird.
• Bildgebende Verfahren – dazu gehören Ultraschalluntersuchung (Sonografie), Doppler-Sonografie (hier lässt sich zusätzlich die Geschwindigkeit der Blutstroms messen) oder die Computertomografie (CT) – eine Röntgenmethode, die dreidimensionale Schichtbilder aus dem Körperinneren liefert.
• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) – eine endoskopische Untersuchung von Speiseröhre, Magen und des Zwölffingerdarms. Sie liefert Hinweise auf Krampfadern, Blutungen und Auffälligkeiten des Magens.

Folgende Werte gelten beim Pfortaderhochdruck (hepatic venous pressure gradient = HVPG)

• 2-5 mmHg – normaler Pfortaderdruck – keine Folgen und Risiken
• 6-9 mmHg – portale Hypertension – macht sich klinisch kaum bemerkbar
• ≥10 mmHg – klinisch bedeutsame portale Hypertension – mit den Risiken von Bauchwassersucht, Ösophagusvarizen, Hepatischer Enzephalopathie, Eröffnung von Verbindungen (Venen) zwischen dem Pfortaderkreislauf und dem systemischen Blutkreislauf
• ≥12 mmHg – klinisch riskanter Pfortaderhochdruck – das Blutungsrisiko aus Ösophagusvarizen steigt deutlich an
• ≥20 mmHg – hochriskante portale Hypertension – es kommt häufig zu Blutung, die sich schwer stillen lassen

Pfortaderhochdruck: Behandlung je nach Ursache

Die Behandlung des Pfortaderhochdrucks hängt von der jeweiligen Ursache ab, also der Grunderkrankung. Wenn eine Leberzirrhose, Leberentzündung oder Thrombose der Grund für den erhöhten Druck in der Pfortader ist, behandeln Ärztinnen und Ärzte zunächst diese Erkrankung ausreichend. Außerdem gilt es, Folgeschäden und Komplikationen der portalen Hypertension abzuwenden.

Einige Behandlungsansätze – je nach Ursache:

• Blutdrucksenkende Medikamente – sie vermindern das Risiko für Varizenblutungen. Eine wichtige Möglichkeit sind Betablocker, etwa der Wirkstoff Propranolol. Es gibt aber noch weitere Medikamente zur Drucksenkung.
• Ligatur – Varizen lassen sich im Rahmen eines kleinen endoskopischen Eingriffs mit speziellen Clips oder Gummibändern abschnüren – das Risiko für Blutungen sinkt
• TIPS/TIPPS – das Kürzel bedeutet „Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer (Stent)-Shunt“. Über die Vena jugularis interna (eine Vene im Kopf-Hals-Bereich) wird ein Katheter bis in die Lebervene vorgeschoben. Das Vorgehen lässt sich mittels Ultraschall kontrollieren. Durch das Lebergewebe hindurch schaffen Ärzte eine Verbindung zwischen den Lebervenen und einem Ast der Pfortader und stabilisieren sie mit Hilfe eines Stents (einer Gefäßstütze). Ist der Abfluss wieder hergestellt, sinkt auch der Pfortaderdruck. Er lässt sich so auf unter 10 mmHg reduzieren. TIPS kommt zum Beispiel bei Blutungen aufgrund von Ösophagus- oder Magenvarizen zum Einsatz, die sich nicht stillen und kontrollieren lassen.
• Andere portosystemische Shunt-Verfahren – bei diesen Techniken wird die Pfortader entlastet, in dem das Pfortaderblut komplett oder teilweise in die untere Hohlvene (Vena cava) umgeleitet wird.
• Peritoneovenöser Shunt (PVS) – dabei schaffen Ärztinnen eine künstliche Verbindung zwischen dem Bauchraum und der oberen Hohlvene. So lässt sich die Flüssigkeit aus dem Bauchraum ins Blutsystem zurückführen.

Shunt-Methoden können jedoch das Risiko für eine hepatische Enzephalopathie erhöhen – eine Funktionsstörung des Gehirns. Sie entsteht, wenn die Leber ihre Entgiftungsfunktion nicht ausreichend ausüben kann. Im Körper sammeln sich dann Gifte an, welche die Nerven schädigen können, allen voran Ammoniak.

Bei einer schweren Lebererkrankung ist die Lebertransplantation die letzte Möglichkeit. Auch der Pfortaderhochdruck bildet sich dann meist zurück. Allerdings sind die Wartelisten in Deutschland auf ein Spenderorgan lang. Es gibt – unter bestimmten Voraussetzungen – jedoch auch die Möglichkeit einer Leberlebendspende, bei der nur ein Teil einer Leber transplantiert wird.

Prognose und Verlauf bei Pfortaderhochdruck

Ein Pfortaderhochdruck kann ernsthafte und lebensgefährliche Komplikationen nach sich ziehen. Daher ist eine rasche Diagnose und konsequente Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung besonders wichtig. So lässt sich Pfortaderhochdruck oft sogar vermeiden.

Jede Lebererkrankung bedeutet, auf Alkohol zu verzichten. Denn der Alkoholkonsum schädigt die Leber weiter und sie kann ihre Aufgaben immer weniger erfüllen. Bei einer Alkoholabstinenz können sich Leberschäden auch wieder zurückbilden oder das Fortschreiten der Erkrankung lässt sich zumindest bremsen.